Novidades no tratamento do Câncer de Mama que apresentam receptores hormonais e linfonodos axilares comprometidos – direto do San Antonio Breast Cancer Simposium 2020 (EUA)

A grande novidade neste Congresso que representa o principal palco mundial no tratamento do Câncer de Mama, foi a apresentação dos resultados do Ensaio Clinico Randomizado (BIG TRIAL) denominado RxPonder.

Até então para todas as pacientes com câncer de mama inicial do tipo Luminal, ou seja, que apresentam receptores hormonais na superfície  das células tumorais e não apresentam os receptores HER2, recebiam quimioterapia quando suas axilas estivessem comprometidas pelo tumor (mesmo sendo um só linfonodo). Tais pacientes tendem a ter um excelente prognóstico e os especialistas, mundialmente, não estavam convencidos que a quimioterapia seja realmente necessária em todas essas mulheres,

Este estudo usa tecnologia de ponta através de um exame chamado ‘assinatura genética do tumor’ para ajudar a separar as pacientes, cujas características genéticas do tumor apontam para maior risco de recorrência (que se beneficiariam da quimioterapia), daquelas de menor risco e que poderiam evitar este tipo de tratamento. Este teste (Oncotype DX), apresenta seus resultados através de um escore de risco (RS), onde valores baixos inidcam baixo risco de recorrência do câncer e valores elevados, alto risco.

O intuito é definir quem realmente se beneficia do tratamento mais agressivo e quem pode evitar tal abordagem.

Por isso, estes resultados eram ansiosamente aguardados pelos Mastologistas, visando descalonar um tratamento repleto de efeitos colaterais. Dois outros TRIALs chamados MINDACT e TAYLORx, já haviam apontado que, mesmo que o tumor tenha chegado na axila, um grupo de pacientes poderiam se beneficiar em evitar quimioterapia, mantendo como tratamento adjuvante apenas a hormonioterapia (de menor agressividade, em relação à quimioterapia).

Faço aqui um resumo técnico que pode ajudar o Mastologista a tomar a decisão correta para este grupo de mulheres, entre fazer ou não quimioterapia.

Os resultados do RxPonder apresentados no evento mundial, mostraram que as mulheres com tumores luminiais iniciais com até 3 linfonodos comprometidos na axila, quando na fase de pós-menopausa (em geral com idade igual ou acima de 50 anos) não se beneficiaram da quimioterapia. Já as mulheres mais jovens, nas mesmas circunstâncias, apresentaram maior risco de recorrência do tumor (maior RS do teste) e consequentemente se beneficiam em receber quimio.

Para os colegas mastologistas, vejam aqui alguns pontos a serem considerados na tomada de decisão. Por exemplo, o beneficio da quimio de acordo com a idade das mulheres nos 3 TRIALs:

  1. RxPonder, recrutou um grande numero de mulheres na pré e pós menopausa . Taylor x e MINDACT usaram 50 anos com ‘cutoff’ para analise do status menstrual.
  2. Ao se voltar para o regime de quimioterapia escolhido, o regime TC é mais utilizado nos EUA que Europa e outras partes do mundo. Já o regime de Adramicina associado à taxano foi mais utilizado nos TRIALs Mindact e RxPonder por incluirem pacientes com linfonodos comprometidos
  3. A não aderência à randomização de 5-13% nao comprometeu a população ‘intend to treat’
  4. A supressão da função ovariana entre 13 e 20% das mulheres nos 3 TRIALs pode ser um fator que tenha influenciado no benefício da quimioterapia entre mulheres com RS de baixo risco na assinatura genética

Que fazer na prática diária do Mastologista se a assinatura genética utilizada, da paciente com tumor Luminal nestas circunstâncias for Oncotype dx?

A resposta pode ser resumida, à luz do conhecimento atualizado no SABCS 2020:

Em mulheres na situação de pós-menopausa, selecionar o tratamento através do RSç quando este for maior que 25  indicar quimioterapia para este grupo de mulheres.

Se o Rs for 25 ou menos nao recomendo quimioterapia no cenário pós-menopausa, quando apresentam até 2 linfonodos axilares comprometidos (como o TRIAL RxPonder recrutou pouquissimas mulheres com 3linfonodos comprometidos, não extrapolaria os resultados para este subgrupo)…

Mulheres nestas circunstâncias, na pré-menopausa ou com RS de 25 ou mais, a sugestão é indicar quimioterapia, dado maior risco de recorrência

Se RS for 25 ou menos para este grupo pré-menopausa, eu indico quimioterapia quando a axila é positiva; entretando para axila negativa, na  pré-menopausa, não indico quimio para RS até 21 para aquelas com baixo risco clinico e para RS ate 16 não indicaria para aquelas mesmo com alto risco clinico

Também para aquelas pacientes com muito efeito colateral à quimio ou alta probabilidade de toxicidade elevada (por qualquer motivo), pode ser discutido endocrinoterapia exclusiva